从“普惠”到“特惠” 河南织密全民医保幸福网

今年的两会政府工作报告指出：“城乡居民医保财政补助由每人每年420元提高到450元，同步提高个人缴费标准，扩大用药保障范围。在全国推进医保信息联网，实现异地就医住院费用直接结算。完善大病保险制度，提高保障水平。”

河南作为户籍人口大省、农业大省、流动人口大省，保障和改善民生、将基本民生底线兜牢兜好是我们的首要目标。近年来，我省注重发挥医保在深化医改中的基础性作用，突出医疗、医保、医药联动改革，探索建立多层次的医疗保障体系，多项工作走在全国前列，着力为中原百姓织密了一张社会医疗保障网，亿万城乡居民在看病就医、健康保障上拥有了实实在在的获得感和幸福感。

从“普惠”到“特惠”的多层次医保体系

2016年3月14日，家住焦作市中站区的贫困户靳冉喜，因心肌梗塞入住焦作市人民医院。令全家人没想到的是，住院两个月后的费用报告单显示，总花费41549.5元，合规医疗费用为36664.01元，除去新农合基本医保和大病保险一共报销了16754.98元以外，大病补充保险又再次报销了10227.22元，报销比例较以往提高了27.8%。

“多报销的这一万多块钱，能顾住俺爸妈近半年的生活费了。”谈到父亲享受到了困难群众大病补充医保带来的“福利”，女儿靳敏霞难掩内心的感激。

迈向全面小康，贫困是绕不过去的障碍，疾病是挡住路程的顽石。根据最新统计，截至2016年底，我省农村贫困人口中因病致贫、因病返贫比例达到51.59%。2014年，焦作市率先启动困难群众大病补充保险试点，对困难群众看病医疗费用经基本医保、大病保险报销之后，再次给予报销“减负”。从2017年1月1日起，这项制度在我省全面推开，领先全国。

根据实施意见，我省对建档立卡的贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象等三类人群购买大病补充保险，实行省级统筹，按照人均60元标准筹集资金，全部由财政负担，群众不需交纳一分钱，起付线设为3000元，报销不设封顶线。这意味着，更多贫困家庭“看得起大病”的愿望正在变为现实。

这项重大惠民举措，实现了健康扶贫与精准扶贫的有机衔接，更反映出了我省探索实施从“普惠”到“特惠”的全民医保体系的制度性创新。

基本医保保底作用充分发挥。截至目前，我省全民医保基本实现全覆盖，参保人数突破1亿人，参保率持续稳定在98%以上，居民基本医保住院费用政策范围内报销比例达75%左右，城乡居民基本医保制度完成整合，一亿人口“病有所医”有了“兜底线”的制度保障。

大病保险全面铺开。我省自2014年10月1日、2015年1月1日先后启动新农合和城镇居民大病保险，并率先实现省级统筹、即时结算。今年1月1日，整合后的城乡居民医保大病保险年度最高支付限额升至40万元，高额医疗费用患者看病负担将再次减轻。

与此同时，我省已初步建立起基本医保、大病保险、大病补充保险、医疗救助、疾病应急救助、商业保险、慈善救助等衔接互动的多层次医保体系。得益于这张越织越密的全民医保“网”，曾经“一人得大病、全家陷困境”的现象大大缓解。

严控费、惠民生的支付制度改革

医保支付制度改革是牵住“看病贵”牛鼻子的重要举措。我省一直把支付制度改革作为推动医改的重要抓手，利用医保调控手段，规范医疗行为，目前已基本建立起以总额预付、按病种付费为主的复合型付费方式体系，实现了“要医疗机构控制费用”向“医疗机构要控制费用”的转变。

——43个重特大疾病按病种付费。自2009年以来，我省在市、县、乡级医疗机构开展总额预付的基础上，率先在宜阳县、息县等地开展了按疾病分组分类支付办法，获得世卫组织的高度称赞。2016年，全省对43个重特大疾病实行按病种付费，覆盖所有二级以上医疗机构，实行“同级同病同质同价”，促进了医疗机构加强自我管理，有效遏制了不合理用药和大处方、大检查。

——25个常见病种定额补偿。为促进分级诊疗制度建设的有序进行，引导群众科学有序就医，我省在2014年筛选了25个常见病种实行定额补偿。针对老年性白内障、慢性鼻窦炎、剖宫产等常见病，不分城乡、不分层级，看病报销均实行“一口价”，避免了病人盲目转诊，合理引导小病、常见病留在基层就医。

支付方式的改革，不但遏制了医疗费用的过快增长，缓解了医保基金透支压力，更多的是规范了医疗机构的诊疗行为，提升了医保基金的使用效率和医疗机构的精细化管理水平，真正让患者看病得到实惠。这些监管措施，如今已成为贯穿全民医保制度的“防火墙”。

领跑全国的跨区域异地就医直接结算

如果说多层次的全民医保体系让看病更有“底气”，那么跨区域的异地就医直接结算，则让百姓切身体会到了看病的方便与快捷。

我省新农合自2006年就开始探索跨省就医报销，门诊看病跨区域即时结报、参合农民外省住院享保底补偿等多项工作走在全国前列。截至2015年底，全省开展跨区域异地就医直接结算的省、市医疗机构达到195家，仅当年享受跨区域即时结报的住院参合患者达136.29万人次，跨区域异地就医直接结算已成为参合患者常态化的补偿模式。

着眼河南是劳务输出大省的特点，信阳市固始县从2006年率先为本地参合农民在省外指定农民工定点医疗机构就医，实行即时结报。从2007年起，我省相继在北京、江苏、陕西、山东、福建、广州、深圳等地设立了近百家农民工定点医疗机构，外出务工农民可以就地就诊、就地报销，并享受与原籍地县级医疗机构同样的报销补偿政策，受到社会各界的广泛赞誉。

结合当地参合人员就医习惯，我省周口市及范县、永城市、睢县、民权县、虞城县、夏邑县等地还在杭州师范大学附属医院、徐州医学院附属医院、山东聊城市人民医院、上海远大心胸医院等外省医院开展跨省异地就医直接结算试点，参合人员在这些医院均可享受“即出院、即报销”。

与此同时，作为居民健康卡全国发放的首批试点地区，河南也是全国唯一以省为单位进行全面推进的地区。如今，全省18个省辖市已全部开展居民健康卡信息建设工作，从省到村的卫生信息化建设全面提速。

“让人人公平享有社会医疗保障，实现异地就医直接结算，是广大百姓的期盼。”省医改办专职副主任张若石表示，建立高效运行的全民医保制度是医改“十三五”规划的重要内容。“下一步，我们期待国家相关政策的出台，严格落实各级各类医疗机构功能定位，完善家庭医生签约服务配套政策，统筹推进跨省异地就医直接结算，让全面整合的城乡居民医保制度发挥出更多优势。”（记者 王平 实习生 侯宜坦）

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